Gairebé un de cada tres novaiorquesos s'enfrontaria a costos més elevats en virtut d'un pla de salut d'un sol pagador proposat, i la meitat del grup més desfavorit seria d'ingressos baixos o mitjans. segons un nou informe de l'Empire Center .
L'informe destaca les dades poc observades de l'anàlisi de la Llei de salut de Nova York de la RAND Corporation, que estimava que el 31 per cent dels novaiorquesos pagaria més per l'assistència sanitària amb un sol pagador.
Entre els que paguen més hi hauria gairebé la meitat dels treballadors pobres (persones per sota del 200 per cent del nivell de pobresa) que ja compleixen els requisits per a una cobertura gratuïta o gairebé gratuïta mitjançant Medicaid, Child Health Plus i el Pla Essencial. Molts beneficiaris d'aquests programes tenen feina, i si paguen fins i tot una petita quantitat d'impostos sobre la nòmina, veurien una pèrdua neta.
Per als novaiorquesos amb una assegurança patrocinada per l'empresari, l'informe estima els punts d'inflexió dels ingressos en què els impostos d'un sol pagador superarien els costos actuals de la prima. Per als treballadors solters sense fills, el punt d'inflexió seria uns ingressos d'uns 78.000 dòlars; per sobre d'aquesta quantitat, normalment s'enfrontaran a costos més elevats que ara.
Aquestes es troben entre les troballes a No fer mal: el cas contra el pagador únic a Nova York, una nota informativa de Bill Hammond, director de polítiques de salut de l'Empire Center. L'informe resumeix com funcionaria la Llei de salut de Nova York i explora les seves conseqüències probables per al sistema sanitari, el pressupost estatal, l'economia en general i els ciutadans corrents.
Consulteu l'informe complet a continuació.
RESUM EXECUTIU
La legislatura de l'estat de Nova York s'ha convertit en un fòrum central en el debat nacional sobre l'assistència sanitària d'un sol pagador.
La discussió a Albany se centra en la proposta de Llei de salut de Nova York, que establiria un pla de salut global finançat pels contribuents, dirigit per l'estat, destinat a substituir totes les assegurances existents, tant públiques com privades.
Presentada per primera vegada el 1992 pel president de l'Assemblea de Salut, Richard Gottfried, la legislació ha aprovat l'Assemblea en cadascun dels últims quatre anys i compta amb un ampli suport a la majoria demòcrata recentment instal·lada al Senat.
La legislació proposa cobrir el 100 per cent de les factures mèdiques de 20 milions de novaiorquesos, inclosos 1,1 milions que actualment no estan assegurats, amb zero copagos o deduïbles, sense límit d'elecció de proveïdors i sense necessitat d'aprovació anticipada de reclamacions.
En lloc de les primes d'assegurança, que s'eliminarien, aquest sistema més gran i generós es finançaria mitjançant impostos addicionals recaptats pel govern estatal.
Els partidaris insisteixen que el pla reduiria la despesa en general, i costaria menys que l'statu quo per a tots, excepte per a uns pocs rics, alhora que proporciona molts diners perquè el sistema sanitari de l'estat prosperi.
Sona massa bo per ser veritat, perquè ho és.
En realitat, els costos i riscos d'un sol pagador serien molt més grans, i els beneficis molt més petits, del que afirmen els seus defensors. Ampli i coercitiu fins i tot per als estàndards internacionals, el pla controlat pel govern violaria un principi antic de tractament mèdic: primer, no fer mal.
Considereu només algunes de les ramificacions:
- Un sistema que cobreixi més persones i elimini els controls de costos existents, sense reduir les tarifes dels proveïdors, inevitablement augmentaria la despesa sanitària, no baixaria.
- Tenint en compte les exorbitants pujades d'impostos requerides, una part important dels novaiorquesos pagaria més per la cobertura que ara, i moltes, si no la majoria, d'aquestes persones tindrien ingressos baixos o mitjans.
- Fins i tot si la despesa global es mantingués estable, el canvi a preus controlats per l'estat alteraria els fluxos d'ingressos per a tota la indústria sanitària, que representa gairebé una cinquena part de l'economia, amb un efecte desestabilitzador sobre l'accés i la qualitat.
Mentrestant, un sol pagador posaria molt més poder i diners a les mans d'un govern estatal notòriament propens a la corrupció i la ineficiència. L'assistència sanitària dominaria el temps i els diners d'Albany amb l'exclusió d'altres prioritats, com ara l'educació i la infraestructura.
Irònicament, l'empenta pel pagament únic arriba en un moment en què la taxa sense assegurança de Nova York ha caigut a un mínim històric del 6 per cent. Molts dels 1,1 milions que encara no tenen cobertura tindrien dret a una cobertura gratuïta o subvencionada en els programes governamentals existents.
Això significa que la gran majoria dels diners, l'esforç i la interrupció necessaris per implementar el pagament únic es dedicarien a persones que ja tenen assegurança, i que es veurien obligades a canviar-la, vulguin o no.
Els legisladors estatals que busquen millorar el sistema sanitari haurien de centrar-se en solucions mesurades i pràctiques orientades a necessitats clares, i no en la costosa i arriscada cirurgia radical d'un sol pagador.
ANTECEDENTS
El pla de salut d'un sol pagador pendent a la Legislatura estatal, conegut com a Llei de salut de Nova York, va ser introduït per primera vegada pel president del Comitè de Salut de l'Assemblea, Richard Gottfried, D-Manhattan, el 1992.1
En la seva forma actual,2establiria un pla de salut administrat per l'estat que proporcionés una cobertura mèdica general —incloent estades hospitalàries, visites al metge, medicaments amb recepta, proves de laboratori, etc.— a tots els residents de Nova York, independentment de l'estatus d'immigració. A partir de desembre de 2018, el projecte de llei demanava desenvolupar un pla per afegir una cobertura d'atenció a llarg termini en una data posterior; Gottfried ha dit recentment que té la intenció d'actualitzar el projecte de llei per incloure l'atenció a llarg termini al principi.3
El pla estatal no inclouria copagaments, coassegurances ni deduïbles. Els beneficiaris podrien buscar atenció als proveïdors de la seva elecció sense necessitat de derivacions o autoritzacions prèvies.
El pla substituiria totes les formes d'assegurança existents, inclòs el programa federal de Medicare per a residents majors de 65 anys i el programa estatal de Medicaid per a persones amb ingressos baixos i discapacitats. Si les exempcions federals necessàries no estan disponibles, l'estat proporcionarà una cobertura integral per complementar els beneficis existents de Medicare i Medicaid.
El finançament del nou sistema inclouria el que l'estat ja gasta en Medicaid, Child Health Plus i altres programes i, si és possible, el que el govern federal gasta en Medicaid i els beneficiaris de Medicare a Nova York.
En lloc de les primes d'assegurança, els particulars i les empreses pagarien dos nous impostos, sobre els ingressos de nòmina i no salarials. La legislació no especifica parèntesis ni tarifes, demanant al governador que proposi aquests detalls com a part del seu proper pressupost després de l'aprovació del projecte de llei. S'especifica que ambdós impostos s'han de graduar progressivament, cobrant percentatges més elevats a les rendes més altes, i que s'ha de dividir el cost de l'impost sobre les nòmines, amb el 80% dels empresaris i el 20% dels empleats.4
El projecte de llei no ofereix una orientació detallada sobre quant es pagaran els proveïdors, només que les seves tarifes seran raonables i raonablement relacionades amb el cost de la prestació eficient del servei d'atenció mèdica i d'assegurar un subministrament adequat i accessible del servei d'atenció mèdica.
Diu que el pagament es faria en funció de la tarifa per servei al principi, però autoritza l'estat a avançar cap a metodologies de pagament alternatives, com ara pagaments globals o per capitat destinats a millorar la qualitat, l'eficiència i la innovació. També autoritza els proveïdors a organitzar-se per a la negociació col·lectiva de tarifes amb l'estat.
Els proveïdors no podrien acceptar pagaments addicionals per tractar els inscrits al pla de Nova York. Les asseguradores també estarien prohibides d'oferir cap benefici cobert pel pla estatal, prohibint efectivament l'assegurança privada. Els empleats de les companyies d'assegurances desplaçades serien elegibles per a la formació i la inserció laboral finançats per l'estat.
El pla seria supervisat per un consell d'administració de 28 membres, que serà nomenat pel governador en funció de les recomanacions de diversos grups d'interès i líders legislatius.
El projecte de llei no especifica quan entrarà en vigor el pla, deixant els detalls del calendari d'execució a determinar pel comissionat de salut.
D'alguna manera, la proposta és més àmplia que els plans d'un sol pagador d'altres països. El sistema canadenc, per exemple, no cobreix els medicaments amb recepta ni l'atenció dental, i dos terços dels canadencs compren una assegurança complementària per a aquestes despeses.5Al Regne Unit, la inscripció al Servei Nacional de Salut no és obligatòria i al voltant de l'11 per cent de la gent tria una cobertura privada.6
Altres països desenvolupats amb cobertura gairebé universal, com Suïssa, tenen sistemes híbrids i multipagadors que combinen plans estatals o subvencionats amb assegurances privades obligatòries.7
També és inusual, si no única, la promesa de la Llei de salut de Nova York de cobertura general sense deduïbles ni copagaments, que són la norma en els sistemes d'altres països.8
La Llei de salut de Nova York va aprovar l'Assemblea liderada pels demòcrates el 1992, el primer any que es va introduir, i després de nou el 2015, 2016, 2017 i 2018. En la votació més recent, el 14 de juny de 2018, la llei va ser aprovada 91- 46.9
El projecte de llei mai va arribar a la sala del Senat, que havia estat sota control republicà. No obstant això, té un ampli suport entre els demòcrates que van guanyar la majoria a les eleccions del 2018.
ESTIMACIÓ DE PREUS
Implementar la Llei de salut de Nova York seria enormement costós per al govern estatal, però hi ha poc consens sobre el seu cost.
Albany no té un sistema formal per estimar l'impacte fiscal de la legislació proposada, com és habitual al Congrés i algunes legislatures estatals. A més, l'acte no té detalls crucials, com ara les taxes fiscals, les tarifes dels proveïdors i les metodologies de control de costos, cosa que fa impossible una previsió precisa.
Malgrat moltes incògnites, els partidaris del projecte de llei han afirmat que el seu pla reduiria dràsticament la despesa sanitària i estalviaria diners per a la gran majoria dels novaiorquesos.
En fer aquestes afirmacions, Gottfried i altres partidaris s'han basat principalment en les estimacions d'un llibre blanc de 2015 de Gerald Friedman, president del departament d'economia de la Universitat de Massachusetts a Amherst.10
Un defensor declarat del concepte de pagador únic, Friedman va projectar que la Llei de salut de Nova York reduiria la despesa sanitària general de l'estat en 45.000 milions de dòlars, o un 16 per cent. A més, va estimar que el pla es podria finançar amb augments d'impostos combinats de 92.000 milions de dòlars.
Això representaria més del doble de la càrrega fiscal general de l'estat. Tot i així, Friedman va estimar que el 98 per cent dels novaiorquesos estalviaria diners en comparació amb el que paguen ara per les primes d'assegurança.
Tanmateix, l'anàlisi de Friedman es basava en supòsits dubtosos.11Va donar per fet que el govern federal concediria totes les exempcions necessàries, cosa que l'administració de Trump ha dit que negaria. A més, va suposar que els funcionaris estatals negociarien amb èxit descomptes profunds en medicaments i que l'estalvi administratiu seria més gran que el previst per altres experts.
Avik Roy, de la Fundació per a la Investigació sobre la Igualtat d'Oportunitats, va fer una anàlisi més escèptica.12En un informe de maig de 2017, Roy va predir que les tarifes mèdiques i la utilització augmentarien en espiral, que els estalvis administratius serien relativament petits i que es negarien les exempcions federals. Va estimar que el pla requeriria augments d'impostos combinats de 226.000 milions de dòlars el primer any, quadruplicant aproximadament els ingressos fiscals generals de l'estat.
Entre les estimacions d'aquests dos informes anteriors hi va haver una anàlisi de la RAND Corporation, encarregada per la Fundació per a la Salut de l'Estat de Nova York.13
Els autors de l'informe RAND van projectar que la despesa general en salut es mantindria aproximadament igual, amb una caiguda del 3% durant els primers 10 anys, amb el cost de la cobertura ampliada i els beneficis més rics que compensarien aproximadament l'estalvi en l'administració.
El seu preu anual estimat començaria a partir de 139.000 milions de dòlars en augments d'impostos combinats, un augment del 156 per cent respecte a l'statu quo.
Com van reconèixer els autors, l'anàlisi RAND es basava en hipòtesis molt incertes, per exemple, donant per fet que l'estat rebria exempcions federals.
Com que les projeccions de RAND es troben al mig d'una sèrie d'estimacions i perquè es consideren no partidistes, constitueixen la base de bona part de l'anàlisi que segueix, tenint en compte que els costos reals podrien ser més elevats.
QUI ES BENEFICIA, QUI PAGA?
Els defensors de la Llei de salut de Nova York afirmen que un pla d'un sol pagador garantiria una cobertura universal i estalviaria diners.
De fet, cap resultat és cert, ni tan sols probable.
En règim de pagament únic, els residents encara haurien d'inscriure's formalment per rebre beneficis. L'experiència demostra que moltes persones no s'inscriuran, fins i tot quan l'estat els ofereix una cobertura gratuïta o gairebé gratuïta.
Durant la major part dels últims cinc anys, l'estat ha estat animant activament el màxim de persones possibles a subscriure's a Medicaid, Child Health Plus o, des del 2016, al Pla Essencial. Els dos primers programes no cobren primes i un mínim de costos compartits, i el Pla Essencial no costa més de 20 dòlars al mes. La inscripció està disponible durant tot l'any i l'estat gasta milions en comercialitzar els programes i ajudar la gent a registrar-se.
No obstant això, l'Oficina del Cens dels Estats Units calcula que 560.000 novaiorquesos que són prou pobres com per qualificar per a aquests programes continuen sense assegurança.14Això és gairebé la meitat de la bretxa de cobertura de l'estat.
Alguns d'aquest grup potser no volen acceptar l'ajuda pública. És possible que altres no vegin la necessitat de revisar els tràmits fins que es posen malalts i necessiten un metge.
Els immigrants són un grup especialment difícil. Alguns són elegibles per a la cobertura i centenars de milers s'han inscrit a Medicaid o al Pla Essencial. Però altres no són elegibles a causa del seu estatus legal, fins i tot sota les normes relativament àmplies de Nova York. Altres poden desconfiar de compartir dades personals amb el govern, per por de cridar l'atenció dels funcionaris d'immigració i ser deportats.
Una altra preocupació per als immigrants és l'anomenada regla de càrrega pública federal. Sota els canvis que contempla l'administració de Trump, els immigrants legals que reben beneficis públics com ara Medicaid, se'ls podria negar l'estatus de resident permanent.15
Sens dubte, molts obtindrien cobertura amb un sol pagador, però l'estat continuaria tenint una població important sense assegurança.
També és dubtosa l'expectativa d'una despesa dramàticament menor.
La principal font d'estalvi potencial, tal com han citat els defensors, és la reducció de tràmits i administració. L'argument és que un gran pla estatal funcionaria de manera més eficient que desenes de plans privats, cadascun amb el seu propi personal, instal·lacions, despeses generals i requisits de reclamacions. Hi hauria menys sous dels executius i zero guanys. Els proveïdors també estalviarien diners en el treball d'oficina, perquè tractarien amb una organització en lloc de moltes.
El forat d'aquesta teoria és que gran part de la despesa administrativa dels plans privats redueix els costos, ja sigui eliminant el frau, reduint el malbaratament o fomentant la prevenció. També serveixen de fre a la despesa els deduïbles, copagaments i coassegurances, que, per bé o per mal, fan que la gent s'ho pensi dues vegades abans de buscar atenció, i que desapareixerien amb un sol pagador.
L'estat hauria de substituir almenys algunes d'aquestes funcions del sector privat amb requisits de paperassa propis, encara que només per assegurar-se que els pacients existeixen realment i reben realment el servei en qüestió. Els experts discrepen sobre quin seria el nivell òptim de despesa administrativa, però no és zero.
L'estimació de RAND és que els estalvis en l'administració es compensarien gairebé exactament amb la despesa addicional de cobrir els no assegurats i desfer-se de la participació en els costos, el que significa que un sol pagador seria aproximadament un rentat.16
Aquest càlcul es basa en hipòtesis incertes, la principal d'elles, que l'estat gestionaria de manera eficient aquest programa massiu i sense precedents, i que les exempcions federals de Medicare i Medicaid minimitzarien els costos administratius necessaris.
La visió menys optimista, reflectida en estudis de plans nacionals de pagament únic fets per grups com l'Institut Urbà17—és que l'ampliació de la cobertura i l'eliminació simultània de les restriccions de les assegurances privades donaria lloc a una despesa més alta, no més baixa.
Pujades fiscals sense precedents
Per qualsevol estimació, la Llei de salut de Nova York sotmetria els novaiorquesos de tots els ingressos a nivells d'impostos sense precedents.
El govern de l'estat hauria de finançar tres despeses importants: substituir els plans de salut privats, cobrir els no assegurats i eliminar els costos compartits. Fins i tot després de tenir en compte l'estalvi d'eficiència, RAND va estimar que el preu combinat seria de 139.000 milions de dòlars per al 2022 (que va projectar com el primer any de funcionament del pla), cosa que suposaria un augment del 156 per cent dels ingressos totals de l'estat.18
Per recaptar els fons necessaris, la legislació demana dos nous impostos, un sobre nòmines i un altre sobre ingressos no salarials, com ara pensions, retirades 401 (k) i rendiments de la inversió. S'especifica que ambdues taxes s'han de graduar progressivament —amb tipus més elevats per a ingressos més alts— i que el cost de l'impost sobre les nòmines s'ha de repartir, amb els empresaris que paguin el 80 per cent de la factura i els empleats amb el 20 per cent. El projecte de llei no dóna parèntesis ni tarifes, sinó que demana al governador que prepari un pla d'ingressos detallat com a part de la seva primera proposta de pressupost després de l'aprovació.
Sota una estructura hipotètica desenvolupada per RAND, les taxes d'ambdós impostos a partir del 2022 oscil·larien entre una mica per sobre del 6 per cent per a la franja d'ingressos més baixa fins a més del 18 per cent per a la franja més alta, tal com es mostra a la taula 1 (a continuació). La quota dels empleats de l'impost sobre la nòmina equivaldria a un augment del 21 per cent dels impostos sobre la renda per als treballadors més baixos i un augment del 41 per cent de la taxa marginal per al grup superior.
Per a un empleat que actualment compra cobertura familiar (figura 5), el punt d'inflexió seria substancialment més alt, amb uns 218.000 dòlars en ingressos imposables.
L'impacte en els destinataris de Medicare requereix una anàlisi diferent, per diversos motius:
- Les primes de Medicare són generalment més baixes, perquè el programa està subvencionat pel govern federal. Això és especialment cert quan els beneficiaris opten per Medicare Advantage, que ofereix les asseguradores privades i inclou xarxes de proveïdors limitades.
- Normalment no hi ha cap contribució de l'empresari a la prima (excepte, en alguns casos, com a benefici de jubilació).
- En règim de pagament únic, els beneficiaris jubilats pagarien el 100 per cent de l'impost sobre la nòmina, en lloc del 20 per cent de l'impost sobre la nòmina.
- Segons les normes fiscals estatals, els jubilats no deuen impostos sobre les prestacions de la Seguretat Social i les pensions patrocinades pel govern, ni sobre els primers 20.000 dòlars de pensions privades o retirades de comptes d'estalvi d'estil 401 (k).
Com es veu a la figura 6 (a continuació), per a un beneficiari que viu a Brooklyn, l'impost no salarial (tal com el projecta RAND) superaria el cost de la prima d'un pla típic de Medicare Advantage en uns 26.000 dòlars en ingressos imposables.27L'impost superaria el cost anual total estimat del govern federal de Medicare Advantage (incloent les despeses de butxaca) en uns 48.000 dòlars en ingressos imposables. Superaria el cost total de la cobertura regular de Medicare (parts B i D i un pla suplementari complet) al voltant de 62.000 dòlars en ingressos imposables.
Les persones amb ingressos per sobre d'aquests diferents punts d'inflexió tindrien un incentiu financer per abandonar l'estat, un incentiu que augmenta a mesura que augmenten els ingressos, cosa que erosionaria la base imposable general. Al mateix temps, les persones amb ingressos per sota d'aquests punts d'inflexió tindrien un incentiu per traslladar-se a l'estat, sobretot si requereixen un tractament car, que augmentaria els costos sanitaris.
Per descomptat, els legisladors probablement establirien les taxes i els parèntesis dels impostos d'un sol pagador a diferents nivells del que RAND projectava. De fet, Gottfried ha dit que creu que els residents amb ingressos més baixos haurien d'estar totalment exempts de l'impost sobre la nòmina, cosa que alleujaria l'impacte negatiu en aquest grup. Això, però, implicaria augmentar els ingressos dels grups de renda mitjana i alta.
RAND va considerar un escenari alternatiu en què les persones amb ingressos inferiors a 27.500 dòlars estaven exemptes dels impostos d'un sol pagador. La proporció de la població total que havia de pagar més per la cobertura va baixar del 31% al 20%. Per compensar els ingressos perduts, RAND va dir que la taxa de l'impost sobre la nòmina dels residents amb ingressos mitjans hauria d'augmentar una sisena dècima de punt fins al 12,8 per cent, i la taxa per als residents amb ingressos alts augmentaria uns altres 7,3 punts fins al 25,6 per cent.28
Cal assenyalar que probablement els impostos d'un sol pagador haurien d'augmentar amb el temps, perquè els costos mèdics tenen un patró a llarg termini de creixement més ràpid que l'economia global. RAND va suposar que el creixement dels costos s'alentiria amb un sistema d'un sol pagador, però tot i així va predir que la taxa màxima d'impostos sobre la nòmina augmentaria del 18,3% el 2022 (projectat com el primer any de funcionament del pla) al 20% el 2032.
TURMOCIÓ DEL PROVEÏDOR
Tot i que la Llei de salut de Nova York ofereix pocs detalls sobre com es reemborsarien els proveïdors, segur que hi haurà una interrupció important.
Actualment, els proveïdors reben una combinació de tarifes per diferents plans de salut. Els plans patrocinats pel govern com Medicaid i Medicare generalment paguen menys, i els plans de salut privats generalment paguen més. Alguns proveïdors poden cobrar tarifes privades més altes que altres, ja sigui per la demanda dels consumidors o per l'apalancament del mercat. Alguns proveïdors també tracten una proporció més gran de pacients amb assegurança privada que d'altres i, com a resultat, ho fan millor econòmicament.
Per la seva naturalesa, un sistema de pagador únic posaria tots els proveïdors en igualtat de condicions, cosa que redistribuiria significativament els ingressos, creant una barreja de guanyadors i perdedors. La indústria experimentaria aquesta interrupció fins i tot si, tal com va projectar RAND, el finançament global dels proveïdors es mantingués a nivells d'statu quo.
Una anàlisi recent de l'Empire Center i el Manhattan Institute29va mesurar l'impacte en un grup bàsic de proveïdors (hospitals) en dos escenaris: un sistema de Medicare per a tots en què els hospitals es paguen als nivells de Medicare per a tots els pacients, i un sistema de despesa neutra en què les tarifes de Medicare es milloren en general per mantenir finançament hospitalari combinat als nivells actuals.
ports segurs dels llacs Finger
Sota l'escenari de Medicare per a tots, els ingressos hospitalaris combinats caurien al voltant d'un 17 per cent, o 10.000 milions de dòlars, i tres de cada quatre institucions perdrien diners.
Sota l'escenari de despesa neutral, amb els ingressos combinats constants, dos de cada tres hospitals guanyarien diners. Un de cada tres obtindria menys, i un de cada nou podria perdre el 15 per cent o més dels seus ingressos.
Aquest canvi podria, per descomptat, millorar la situació financera i la qualitat dels hospitals amb xarxa de seguretat que donen servei als barris més pobres. Al mateix temps, tindria un efecte negatiu en els hospitals que perdrien diners, una llista que probablement inclouria moltes de les institucions més apreciades de l'estat.
Es podria esperar que aquesta redistribució tingui un efecte desestabilitzador no només en la qualitat, sinó també en l'accés, ja que les institucions que s'enfronten a pèrdues financeres es veuen obligades a reduir-se encara que la població assegurada creixi. Efectes similars es veurien a tota la indústria. Per exemple, els metges més buscats i millor pagats podrien enfrontar-se a una combinació d'ingressos més baixos i impostos molt més alts, cosa que els podria portar a abandonar l'estat.
Tot i que la càrrega administrativa dels proveïdors disminuiria, els proveïdors no necessàriament es quedarien amb l'estalvi resultant. L'anàlisi de RAND va suposar que les seves taxes de reemborsament s'establirien iguals a la taxa de pagament mitjana ponderada en dòlars de tots els pagadors sota l'statu quo menys un ajust per a les reduccions de les despeses administratives del proveïdor (èmfasi afegit).30
Si els estalvis administratius es comparteixin amb els proveïdors, el preu global de la Llei de salut de Nova York (i les pujades d'impostos necessàries per finançar-la) augmentarien en conseqüència.
Una altra ramificació per als proveïdors seria un fort augment de la demanda, ja que 1 milió de novaiorquesos addicionals guanyen cobertura i molts més s'alliberen de la participació en els costos i altres restriccions d'assegurança que els hagin pogut dissuadir de buscar atenció en el passat.
Aquesta afluència estiraria la capacitat de molts proveïdors, especialment aquells que també patirien una pèrdua d'ingressos.
OBSTACLES JURÍDICS
El pla global d'un sol pagador previst per la Llei de salut de Nova York incompliria la llei federal de dues maneres principals.
En primer lloc, el pla no podria absorbir completament Medicaid, que està finançat conjuntament pels governs estatal i federal, o Medicare, que és totalment federal, sense exempcions reguladores radicals del govern federal, canvis importants a la llei federal o ambdues coses.
És dubtós que Washington col·labori, almenys a curt termini. L'administració de Trump ha deixat clar que no té cap interès a donar suport a aquest pla a Nova York ni a cap altre estat.31i és poc probable que el Congrés –amb els republicans controlant el Senat i els demòcrates a càrrec de la Cambra– pogués acordar el pagament únic a qualsevol nivell.
Alternativament, el pla de pagador únic de Nova York podria servir com a cobertura completa addicional per a Medicaid i Medicare, per exemple, pagant les primes de la part B de Medicare en nom dels beneficiaris, proporcionant cobertura de medicaments en lloc de la part D i cobrint el cost de qualsevol deduïble. Això és el que preveu la Llei de salut de Nova York en cas que no hi hagi exempcions federals disponibles.
Això complicaria significativament la tasca d'execució del pla. Per exemple, per continuar rebent fons federals de contrapartida per a Medicaid, l'estat hauria de verificar anualment l'elegibilitat d'ingressos de tots els inscrits al pla de salut estatal, per determinar qui qualifica per al finançament federal de Medicaid. Tanmateix, aquells que es neguessin a cooperar encara tindrien dret, com a residents de Nova York, a una cobertura total.
El segon obstacle legal es refereix als empresaris més grans que tenen plans de salut autoassegurats, en els quals l'empresa assumeix el risc financer dels costos mèdics dels seus treballadors. Aquests plans cobreixen 4,5 milions de novaiorquesos, o el 56% dels que tenen una assegurança patrocinada per l'empresari.32Segons la Llei federal de seguretat dels ingressos per jubilació dels empleats, coneguda com ERISA, els estats no poden interferir en el funcionament dels plans autoassegurats. Un pla d'un sol pagador que substitueixi els plans protegits per ERISA i sotmeti els seus operadors a un impost sobre la nòmina gairebé segur que s'impugnaria als tribunals i podria ser reduït o anul·lat.
Si l'estat es veiés obligat a elaborar els plans ERISA, estaria perdent una part important dels seus ingressos i s'enfrontaria a una complexitat administrativa addicional.
ESTIRAM ALBANY
Segons la Llei de salut de Nova York, pràcticament tota la despesa sanitària a l'estat de Nova York, actualment uns 290.000 milions de dòlars anuals33—esdevindria una partida del pressupost estatal.
El pressupost de tots els fons, inclosa l'ajuda federal, augmentaria de 170.000 milions de dòlars34a uns 390.000 milions de dòlars (figura 7). I tres de cada quatre d'aquests dòlars es destinarien a un sol programa: el Pla de salut de Nova York. L'addició de la cobertura per a l'atenció a llarg termini afegiria uns 20.000 milions de dòlars a aquests totals.35
Qualsevol altra prioritat de despesa de l'estat: escoles públiques, transport públic, carreteres i ponts, parcs, protecció del medi ambient, necessàriament passaria a un segon pla.
La burocràcia de l'estat augmentaria amb un nou exèrcit d'administradors del pla de salut.
La indústria sanitària, que ja és una de les més grans despeses de l'estat en lobbying i donacions de campanya, probablement abocaria encara més diners a Albany, creant un risc addicional de corrupció en un Capitoli estatal notòriament disfuncional.
Un augment de només un 3 per cent en els costos del pla de salut, que ha estat típic de la inflació mèdica dels darrers anys, es traduiria en un dèficit de 9.000 milions de dòlars per tancar.
Els legisladors s'enfrontarien habitualment a una opció entre retallar els beneficis, reduir les tarifes dels hospitals i els metges o augmentar encara més les taxes fiscals que ja serien més del doble que les de qualsevol altre estat.
Com a mínim absolut, això establiria les bases per a un retorn de les batalles pressupostàries anuals que abans van paralitzar el govern estatal durant mesos a la vegada.
FALTEN PECES
Tot i que capgira el sistema de finançament de l'assistència sanitària, el pla d'un sol pagador proposat deixaria sense tocar un sistema de lliurament defectuós. De fet, molts esforços existents per abordar la fragmentació i el malbaratament s'esborrarien probablement.
Per fomentar una millor col·laboració entre els proveïdors –i posar més èmfasi en l'atenció primària i la prevenció–, tant els plans de salut del sector públic com el privat s'han anat avançant cap a un pagament basat en el valor, en què els proveïdors reben un pagament fix anual per a cada assegurat en lloc de ser per separat. reemborsament de tràmits i visites a l'oficina. Alguns plans de salut també promouen mesures preventives, per exemple, notificant als proveïdors quan els pacients han de rebre una mamografia o una vacuna contra la grip.
La Llei de salut de Nova York cancel·laria de manera efectiva aquestes iniciatives del sector privat (perquè els plans de salut no governamentals estarien efectivament prohibits) i deixaria els esforços del sector públic en els llimbs.
La legislació demana que el pla estatal adopti, en última instància, metodologies de pagament alternatives, com ara pagaments globals o capitalitzats a proveïdors o organitzacions sanitàries que promoguin la qualitat, l'eficiència, la inversió en atenció primària i preventiva i la innovació i integració en l'organització de l'atenció sanitària.
No obstant això, la majoria d'aquestes metodologies depenen d'assignar cada consumidor a un grup de proveïdors, dels quals s'espera que comparteixin informació i coordinin l'atenció. Molts fan servir guardians per assegurar-se que els consumidors no reben proves, drogues i procediments innecessaris o nocius.
Per començar, però, la legislació especifica que el pla de salut pagaria als proveïdors per una tarifa per servei, un sistema que premia el volum més que la qualitat. També especifica que no hi hauria autorització prèvia de tràmits. El memoràndum del projecte de llei, que presumiblement reflecteix la intenció dels patrocinadors, diu a més que no hi hauria restriccions de xarxa ni obstacles per a l'atenció. No està clar com funcionaria el pagament basat en el valor sota aquests paràmetres.
També es queda incert, si l'estat té èxit en suplantar Medicare, seria el destí dels diferents programes de millora de la qualitat de Medicare, com ara les sancions de taxes cobrades als hospitals amb taxes de readmissió excessives. La Llei de salut de Nova York fa referència generalment a l'objectiu de millorar la qualitat, però no inclou mesures específiques per fer-ho.
EL REPTE DEL CONTROL DE COSTOS
Com a únic pagador de factures mèdiques en nom de 20 milions de novaiorquesos, el govern de l'estat estaria en una posició única per limitar el creixement dels costos de l'assistència sanitària mitjançant el seu poder de fixació de preus. En última instància, determinarà totes les tarifes dels proveïdors i obtindria una influència addicional en les negociacions amb els fabricants de medicaments amb recepta i altres subministraments mèdics.
Al mateix temps, els hospitals, els metges i altres proveïdors tindrien poder per negociar col·lectivament les seves taxes de reemborsament amb els funcionaris estatals, i aquests grups tradicionalment han exercit una influència considerable a Albany.
Com es compensarien aquestes forces en conflicte és difícil de preveure.
RAND va preveure que el creixement de la despesa en virtut de la Llei de salut de Nova York es moderaria lleugerament, augmentant un 49% durant els primers 10 anys, en comparació amb el 53% sota l'statu quo.36
Tanmateix, l'intent anterior de l'estat de regulació de preus al sistema sanitari aixeca banderes d'advertència.
De 1983 a 1996, l'estat va regular les tarifes hospitalàries pagades per la majoria de plans de salut privats. El sistema, el New York Prospective Hospital Rembursement Methodology (NYPHRM), va ser el focus de les batalles perennes a la Legislatura, ja que els hospitals van pressionar per obtenir més diners i els empresaris i les asseguradores van retrocedir.37
Els funcionaris estatals van donar per suposat que el sistema mantenia un límit sobre els costos fins al 1994, quan un estudi va revelar que la despesa hospitalària per càpita de Nova York era la segona més alta dels Estats Units, i augmentava més ràpidament que la mitjana nacional.38
Poc després d'aquesta revelació, els legisladors estatals van decidir desregular les tarifes hospitalàries a la Llei de reforma de l'assistència sanitària de 1996. Des de llavors, la despesa hospitalària per càpita de Nova York, encara que encara més alta que la mitjana, s'ha acostat més a la norma nacional.
Un sistema d'un sol pagador restabliria eficaçment la fixació de tarifes a l'estil NYPHRM, no només per als hospitals, sinó per a tots els proveïdors, cosa que podria recuperar fàcilment el patró de creixement anterior.
TREBALL I ECONOMIA
La naturalesa sense precedents de la Llei de salut de Nova York, i els molts detalls que falten sobre com funcionaria, dificulten predir els efectes econòmics amb certesa.
Tanmateix, les grans pujades d'impostos requerides, i la bretxa de dos dígits que obririen entre la taxa marginal màxima de Nova York i la d'altres estats, crearien un risc evident de frenar l'economia i frenar la creació d'ocupació.
Segur que s'eliminarien desenes de milers de llocs de treball a la indústria d'assegurances. Això probablement es compensaria en certa mesura amb la contractació per part de proveïdors d'atenció mèdica en resposta a una major demanda.
Pel que fa a la resta de l'economia, RAND preveia un augment net de l'ocupació d'aproximadament un 2 per cent, o uns 160.000 llocs de treball.39Això es va basar en gran mesura en un canvi previst de la renda disponible de les llars amb ingressos més alts a més baixos, que normalment gasten una part més gran de la seva renda disponible en béns i serveis de consum.
No obstant això, RAND va especificar que la seva previsió laboral no va tenir en compte l'efecte econòmic dels residents rics que fugen de l'estat a causa dels elevats tipus impositius.
L'anàlisi més pessimista de la Fundació per a la Recerca en Igualtat d'Oportunitats —que preveia costos i tipus impositius molt més elevats— va predir una pèrdua neta de 175.000 llocs de treball.40
CONCLUSIÓ
La Llei de salut de Nova York és l'equivalent a un trasplantament de diversos òrgans, un pas desesperat que només s'ha de fer quan no hi ha alternatives.
Un sol pagador eliminaria components principals de la infraestructura sanitària existent: els seus sistemes per negociar preus, pagar reclamacions, inscriure membres, cobrar primes, resoldre disputes, controlar el frau, millorar la qualitat i més, i substituir-los per sistemes nous i diferents. que mai s'havien provat.
Si el pacient sobreviu, dependria per sempre de la maquinària d'un govern estatal amb un historial de disfunció.
El pagador únic no només és d'alt risc, sinó que és enormement car, i requereix augments d'impostos massius i una despesa elevada que, inevitablement, eliminaria altres prioritats per al govern estatal. La gran majoria de la despesa es destinaria a imposar un pla de salut alternatiu a les persones que ja tenen cobertura.
La taxa sense assegurança de Nova York ha caigut a un mínim històric, posant l'estat a l'abast d'una cobertura gairebé universal. La assolibilitat d'aquest objectiu ha estat destacada recentment pel pla de l'alcalde Bill de Blasio per garantir l'accés a l'assistència sanitària a tots els residents.41A partir dels amplis serveis que ja ofereix el sistema de salut + hospitals de la ciutat de Nova York, el pla de de Blasio està previst que costarà només 100 milions de dòlars anuals.
En lloc de contemplar la cirurgia radical i experimental, els legisladors estatals haurien de centrar-se en reformes sanitàries mesurades, assequibles i dirigides a aquells que necessiten ajuda.
